Pijn

Deze tekst gaat over pijn in de palliatieve fase (als genezen niet meer mogelijk is).

Pijn komt vaak voor bij kanker. Pijn is iets wat u voelt als gevolg van een pijnlijke prikkel. Zenuwen spelen daarbij een belangrijke rol. Een pijnprikkel wordt veroorzaakt door beschadiging van (zenuw)weefsel. De pijnprikkel gaat via de zenuwbanen naar de hersenen. Als gevolg daarvan voelt u pijn.

De ervaring van pijn is voor ieder persoon anders. Daardoor kunnen de gevolgen van pijn voor het dagelijks leven per persoon verschillen.

Soorten pijn

Pijn is onder te verdelen in nociceptieve pijn en neuropathische pijn:

• Nociceptieve pijn wordt veroorzaakt door beschadiging van weefsel. Deze pijn is meestal goed te behandelen met pijnstillers, zoals paracetamol, NSAID's of opioïden.
• Bij neuropathische pijn is het zenuwstelsel beschadigd. Patiënten ervaren vaak een brandende, schietende en/of stekende pijn. Daarnaast kunnen zij tintelingen, prikkelingen en een doof gevoel ervaren in de ledematen en huid. De huid kan ook overgevoelig zijn voor aanraking. Dat komt door gevoelsstoornissen, waardoor de tast en het gevoel niet goed meer werken.  

Er zijn 2 soorten nociceptieve pijn:

• Pijn door beschadiging van botten, spieren, gewrichten en huid heet somatische pijn. Dit is meestal een scherpe pijn. De plek van de pijn is ook goed aan te wijzen.  
• Pijn vanuit de organen. Deze pijn voelt als kramp en is soms erg en dan weer minder erg. De plek van de pijn is meestal niet goed aan te wijzen. Soms voelt een patiënt pijn in de schouder, terwijl de oorzaak in de buik zit. Deze vorm van pijn heet viscerale pijn. Bij kanker kan deze pijn ontstaan als tumorgroei de organen (bijvoorbeeld darm of lever) onder spanning zet. 

De meeste mensen met kanker hebben pijn door weefselbeschadiging of door een combinatie van weefselbeschadiging en schade aan de zenuwen. 

Pijn kan acuut of chronisch zijn:

• Acute pijn ontstaat door een beschadiging van weefsel, bijvoorbeeld door een wond of een operatie. Deze pijn duurt een paar uren, dagen of weken.
• Chronische of langdurige pijn is pijn die langer dan 3 maanden duurt. Chronische pijn komt veel voor bij patiënten met kanker.

Naast bovengenoemde soorten pijn bestaat er ook nog doorbraakpijn. Dit is plotseling optredende, vaak erge pijn die daarna weer verdwijnt of minder wordt. Het kan ook een plotselinge, tijdelijke toename van pijn zijn bij een patiënt met chronische pijn. Doorbraakpijn treedt meestal binnen 3 tot 5 minuten op en duurt gemiddeld ongeveer 30 minuten. De pijn kan meerdere keren per dag voorkomen.

Er zijn 3 types doorbraakpijn:

• doorbraakpijn die optreedt zonder aanwijsbare aanleiding. Dit heet spontane doorbraakpijn.
• doorbraakpijn die bijna alleen maar of vooral optreedt bij bepaalde bewegingen of houdingen. Dit heet incidente pijn.
• doorbraakpijn die optreedt kort voordat u de volgende pijnstiller neemt of krijgt. Dit heet ‘end of dose pain’. Strikt genomen is er hierbij geen sprake van doorbraakpijn. In dit soort gevallen wordt de dosering van de onderhoudsbehandeling opgehoogd.

30-40% van de patiënten waarbij kanker wordt vastgesteld heeft matige tot ernstige pijnklachten. Tijdens de behandeling neemt dit toe tot 70% van de patiënten en bij uitgezaaide ziekte zelfs tot 90%.

Klachten

Pijn is een klacht op zich. Daarnaast kunnen pijn en de behandeling ervan grote gevolgen hebben:

• lichamelijke klachten
• emotionele klachten
• cognitieve klachten, bijvoorbeeld moeite met concentreren
• invloed op het sociale leven
• twijfels over de zin van het bestaan

Gevolgen van chronische pijn

Chronische pijn beïnvloedt het dagelijks leven. De lichamelijke klachten kunnen leiden tot psychische klachten, zoals als angst, verdriet en somberheid. Deze kunnen de pijnbeleving versterken met meer psychische klachten tot gevolg. Emoties en pijnklachten kunnen elkaar op deze manier steeds meer versterken.

Andere factoren die een invloed hebben op pijn:

• lichamelijke klachten, zoals vermoeidheid
• kennis en begrip van de oorzaak en de betekenis van de pijn
• psychologische factoren zoals gevoelens van boosheid, angst of depressie
• sociale factoren zoals eenzaamheid, familieomstandigheden, woon- en werkklimaat
• levensbeschouwelijke of spirituele factoren
• culturele factoren

Pijn kan grote invloed hebben op uw leven. U doet misschien minder door de pijn of slaapt er slecht door. Bespreek uw klachten, angsten en andere factoren die pijn kunnen beïnvloeden met uw arts. Dit kan van belang zijn voor een goede behandeling. Pijn is vaak goed te behandelen. Het gaat meestal niet helemaal weg, maar kan wel verminderd worden, bijvoorbeeld met verschillende pijnstillers. Wordt de pijn niet goed behandeld, dan heeft dit negatieve invloed op het dagelijkse functioneren en de kwaliteit van leven. 

Oorzaken

Pijn kan verschillende oorzaken hebben. Oorzaken bij patiënten met kanker kunnen zijn:

Tumorgroei of groei van uitzaaiingen. De pijn is dan meestal het gevolg van:

• uitzaaiingen in het bot die kunnen leiden tot: lokale botafbraak, gebroken bot, uitbreiding naar weke delen, samendrukken van ruggenmerg of zenuw   
• groei van tumor of uitzaaiingen in weke delen of ingewanden (bijvoorbeeld darm of lever)
• druk op zenuwen of knooppunten daarvan
• groei van tumor of uitzaaiingen in zenuwen of knooppunten daarvan

handelingen voor onderzoek en diagnostiek
behandeling van kanker, zoals operatie, bestraling of chemotherapie
bijkomende factoren (bijvoorbeeld moeilijke stoelgang, doorligwonden, spierspasmen, infectie)
andere ziektes (bijvoorbeeld artrose) die gelijk met de kanker optreden, maar daar geen relatie mee hebben

Onderzoek en diagnostiek

De arts zal elke pijnklacht afzonderlijk beoordelen. Hiervoor zal de arts een anamnese afnemen en lichamelijk en neurologisch onderzoek bij u doen. Een anamnese is een gesprek waarbij de arts u vragen stelt over uw voorgeschiedenis en uw klachten.

Tijdens de anamnese let de arts op:    

• aard en oorzaak van de pijn
• factoren die de pijn veroorzaken of beïnvloeden
• gevolgen van de pijn voor het functioneren
• betekenis die door u als patiënt aan de pijn wordt toegekend
• effect van eerdere behandelingen en de bijwerkingen daarvan
• verwachtingen, weerstanden en angst ten aanzien van de behandeling
• de rol van de naasten 

Aan de hand van de anamnese en het lichamelijk onderzoek kan de arts u adviseren om aanvullend onderzoek te laten doen. Aanvullend onderzoek kan helpen de oorzaak van de pijn vast te stellen. Dit kan zijn:

• echografie
• rontgenfoto’s
• CT-scan
• MRI
• botscan
• elektromyografie: meten van de elektrische activiteit van spieren

Eventueel vraagt de arts u om een pijnscore aan te geven en/of een vragenlijst in te vullen over pijn en andere klachten. 

Behandeling

De arts kan verschillende behandelingen voorstellen. Deze zijn onder te verdelen in:

• behandeling van de oorzaak
• behandeling van de klachten: zonder medicijnen of met medicijnen (pijnstillers)
• behandeling van factoren die pijn beïnvloeden

Behandeling van de oorzaak

• hormonale therapie of chemotherapie bij daarvoor gevoelige tumoren
• bestraling bij pijn op een bepaalde plek die veroorzaakt wordt door een tumor of uitzaaiingen
• therapie met radioactiviteit bij diffuse pijnklachten ten gevolge van uitzaaiingen in het bot waarbij snel nieuw botweefsel wordt gevormd
• bij botproblemen: orthopedische chirurgie
• bij pijn ten gevolge van de ziekte van Kahler of uitzaaiingen in het bot bij borst- of prostaatkanker: medicijnen die botafbraak tegengaan (bisfosonaten of denosumab)
• behandeling van lichamelijke klachten die pijn uitlokken of verergeren 

Behandeling van de klachten zonder medicijnen

• toepassing van warmte of koude
• massage
• oefentherapie
• TENS (transcutane elektrische zenuwstimulatie)
• ontspanningstechnieken
• afleiding
• cognitieve gedragstherapie

In speciale gevallen kan de arts de volgende behandelingen voorstellen:

• toedienen van pijnstillers via een katheter in het ruggenmerg
• chordotomie: beschadiging van de zenuw die het pijnsignaal doorgeeft
• blokkade van zenuwnetwerken, zodat pijnprikkel niet wordt doorgegeven
• neurolyse: vernietiging van zenuw die het pijnsignaal doorgeeft 

Behandeling van de klachten met medicijnen

Nociceptieve pijn is meestal goed te behandelen met pijnstillers. Meestal wordt gekozen voor een onderhoudsbehandeling, waarbij de pijnstillers op vaste tijden worden ingenomen (ook als u weinig of geen pijn heeft). De bedoeling is om een vaste bloedspiegel op te bouwen, zodat u de pijn zoveel mogelijk kunt voorkomen.
Voor ‘doorbraakpijn’ wordt zogenaamde doorbraakmedicatie voorgeschreven. Die hoeft u alleen in te nemen als u ondanks de onderhoudsbehandeling pijn heeft waarvoor behandeling nodig is.

Meestal wordt gekozen voor een stapsgewijze behandeling:

• De eerste stap is meestal paracetamol (3-4x per dag als tablet of eventueel zetpil), al dan niet in combinatie met een NSAID (3-4x per dag, bijvoorbeeld diclofenac=Voltaren of ibuprofen=Brufen). Paracetamol heeft weinig of geen bijwerkingen. NSAID’s geven soms maagklachten en worden om die reden soms gecombineerd met maagbeschermers. NSAID’s kunnen ook invloed hebben op de stolling en op de functie van nier en lever.
• Als paracetamol met of zonder NSAID’s onvoldoende effect heeft op de pijn, wordt gestart met opioïden. Meestal oxycodon met vertraagde afgifte (tablet, 2 x per dag), morfine met vertraagde afgifte (tablet, 2x per dag)) of fentanyl (pleister, wordt om de 3 dagen verwisseld). Soms worden andere opioïden gegeven, zoals hydromorfon met vertraagde afgifte (tablet), buprenorfine (pleister), methadon (tablet of drank) of tramadol (tablet). U neemt de medicijnen volgens een vast schema in.

Naast bovengenoemde opioïden voor de onderhoudsbehandeling schrijft de arts ook een snel werkend opioïd voor doorbraakpijn voor, bijvoorbeeld snel werkend oxycodon (als tablet of drank, werkt na 30-40 minuten), snel werkend morfine (meestal als drank, werkt na 30-40 minuten) of snel werkend fentanyl (toediening via de mond of via de neus, werkt na 10-15 minuten). Deze medicijnen neemt u alleen in als u (doorbraak)pijn heeft die onmiddellijk behandeling behoeft. Het is belangrijk dat u bijhoudt hoe vaak u doorbraakmedicatie inneemt en hoe het werkt. Uw arts zal u daarnaar vragen omdat het aangeeft in welke mate uw pijn onder controle is en of er aanpassing van de onderhoudsmedicatie nodig is.

Opioïden kunnen gepaard gaan met bijwerkingen. Omdat obstipatie (verstopping) vaak voorkomt. schrijft de arts standaard een laxeermiddel voor. Meestal macrogol/elektrolyten, magnesiumhydroxide of lactulose.  U moet dit standaard innemen, ook als er geen problemen met de ontlasting zijn.

Behandeling met opioïden kan vooral in de eerste dagen na de start of na een verhoging van de dosis gepaard gaan met misselijkheid en/of sufheid. Meestal verdwijnt dit na een paar dagen weer. Zo nodig schrijft de arts medicijnen voor.

Behandeling met opioïden gaat vaak gepaard met klachten over een droge mond. Een goede mondverzorging, genoeg drinken en gebruik van bijvoorbeeld zuurtjes of kauwgom kan goed helpen.

Andere bijwerkingen zijn jeuk, moeite met plassen, spiertrekkingen, onrust, hallucinaties (dingen zien die er niet zijn) en verwardheid. Deze bijwerkingen treden maar heel zelden op.

Als u 2 weken lang een stabiele dosis gebruikt en u zich daartoe in staat voelt, mag u autorijden. Overleg hierover zo nodig met uw arts.

Als u opioïden gebruikt voor de pijn en de dosis afstemt op de (mate van) pijn, hoeft u niet bang te zijn dat u verslaafd raakt.

Meestal lukt het hiermee goed om de pijn onder controle te krijgen. Maar soms lukt dat niet. Dan kan ervoor gekozen worden om opioïden (meestal morfine, soms oxycodon of een ander middel) onderhuids of via de bloedbaan toe te dienen, als injectie of met behulp van een pomp.

Soms wordt in dergelijke situaties gekozen voor een pijnblokkade of toediening van pijnstillers via een katheter in het ruggenmerg. 

Voor neuropathische pijn schrijft de arts vaak andere medicijnen voor, zoals antidepressiva en anti-epileptica. Deze zijn ontwikkeld voor mensen met een depressie of met epilepsie, maar blijken ook te werken bij neuropathische pijn.

Ook deze middelen worden volgens een vast schema toegediend. Het duurt vaak wat langer voordat ze werken. De mogelijke bijwerkingen zijn erg afhankelijk van het gebruikte middel. Neuropathische pijn is doorgaans moeilijker te behandelen dan nociceptieve pijn. Er zijn geen snel werkende middelen voor de behandeling van zenuwpijn. Meestal kiest de arts bij doorbraakpijn voor een  snelwerkend opioïd, zoals beschreven bij de behandeling van nociceptieve pijn.

Behandeling van factoren die pijn beïnvloeden

De arts kan medicijnen voorschrijven voor de behandeling van depressiviteit, angst en/of slapeloosheid.

Controle

De arts of verpleegkundige bespreekt regelmatig de klachten met u en de bijwerkingen van behandelingen. En vraagt daarbij hoeveel pijn u ervaart.

Ook houdt hij of zij het effect van de behandelingen bij:

• bij behandelingen zonder medicijnen gebeurt dat na dagen tot weken
• bij medicijnen die u via de mind inneemt bij behandeling van nociceptieve pijn: na 1 tot 2 dagen
• bij medicijnen die u in een bloedvat of onder de huid krijgt bij behandeling van nociceptieve pijn: na enkele uren
• bij behandeling van neuropathische pijn: na enkele dagen tot een week

Tip

Probeer uw dagindeling af te stemmen op de momenten dat u pijn heeft en de uren dat u zich goed voelt. U kunt bijvoorbeeld uw omgeving laten weten dat u op bepaalde tijdstippen met rust wilt worden gelaten. Of u wilt misschien op de momenten van pijn juist afleiding.