Hormonale therapie bij borstkanker

Tmc over deze informatie
Hormonale therapie is eigenlijk een antihormoon therapie. U krijgt namelijk medicijnen die de aanmaak van bepaalde hormonen beperkt. Of hun invloed vermindert. De behandeling heeft daarom alleen nut bij hormoongevoelige tumoren.

Hormonen zijn stoffen die ons lichaam zelf maakt. Zij geven ‘signalen’ af. Hiermee beïnvloeden ze organen of processen in ons lichaam. Bij hormoongevoelige tumoren zorgen hormonen er bijvoorbeeld voor dat de tumorcellen vaker delen. Hierdoor groeit de tumor. Hormonale therapie blokkeert of remt de werking van deze hormonen. Hierdoor stopt de groei van de tumor. Of krimpt hij.

De medicijnen verspreiden zich via het bloed door uw lichaam. Ze kunnen op bijna alle plaatsen kankercellen bereiken.

Wanneer hormonale therapie

Hormonale therapie wordt in 3 situaties toegepast: 
  • Neo-adjuvant: voorafgaand aan bestraling en/of chirurgische verwijdering van een hormoonpositieve primaire tumor.  Doel is de tumor kleiner te maken, zodat minder weefsel hoeft te worden bestraald of weggenomen
  • Adjuvant: na chirurgische verwijdering en/of bestraling van de primaire tumor. Doel is achtergebleven tumorcellen of micro-uitzaaiingen die er misschien zijn te bestrijden en te helpen voorkomen dat de kanker terugkeert
  • Palliatief: om uitzaaiingen te doen slinken en hun groei en verspreiding te remmen

Tumor zonder uitzaaiingen

Heeft u geen uitzaaiingen, dan wordt hormonale therapie (gecombineerd met chemotherapie) gegeven. Een (adjuvante) hormonale behandeling duurt meestal 5 jaar. De behandeling wordt meestal gegeven na operatie, chemotherapie en bestraling. 

Soms vindt hormonale therapie plaats vóór de operatie om de tumor te verkleinen. Dit heet neo-adjuvante hormonale therapie. De keuze van de behandeling hangt af van de uitgebreidheid en hormoongevoeligheid van de tumor, de leeftijd en de menopauzestatus en de te verwachten bijwerkingen.

In de praktijk kiezen borstkankerpatiënten zonder hormoongevoelige uitzaaiingen vaak voor gecombineerde adjuvante hormonale therapie:
  • vóór de overgang: tamoxifen, 5 jaar, met of zonder uitschakeling van de eierstokfunctie
  • na of tijdens de overgang: 2 tot 3 jaar tamoxifen, gevolgd door 2 of 3 jaar aromataseremmers (in totaal 5 jaar). Ook behandeling met alleen aromataseremmers of tamoxifen gedurende 5 jaar is mogelijk.

Een terugkerende tumor

Komt een hormoongevoelige tumor terug, dan is een tweede kuur mogelijk. De volgende factoren zijn bepalend voor de vraag of een tweede kuur zinvol is:
  • de hormoongevoeligheid van de oorspronkelijke borstkanker
  • de plaats van de uitzaaiingen
  • de snelheid waarmee de tumor groeit of zich uitzaait
  • de tijd tussen de eerste behandeling en de terugkeer van de kanker
  • de leeftijd en algehele conditie

Wanneer u uitzaaiingen heeft, wordt hormonale therapie palliatief gegeven. De therapie is dan gericht op het verminderen van klachten, een goede kwaliteit van leven en levensverlenging. De therapie kan hormoongevoelige uitzaaiingen in lever, longen of botten onderdrukken.

Hoe werkt hormonale therapie?

Er zijn 2 hoofdgroepen binnen de hormoonbehandeling.
1. Behandeling gericht op het verminderen van de productie van oestrogenen waardoor een verlaging van de hormoonspiegels ontstaat. Dit gebeurt:
  • vóór de overgang: door het uitschakelen van de eierstokken
  • definitief door bestraling van de eierstokken of chirurgische verwijdering door middel van een kijkoperatie
  • tijdelijk door toediening van medicijnen die ervoor zorgen dat de eierstokken geen oestrogenen meer aanmaken
  • na de overgang: door het tegengaan van oestrogeenproductie in het vetweefsel door toediening van aromataseremmers
2. Behandeling gericht op het tegengaan van de werking van oestrogenen. Dit gebeurt door middel van nephormonen (ook anti-oestrogenen of receptorblokkers genoemd), die de hormoonreceptoren van de kankercel bezetten of veranderen en zo voorkomen dat oestrogenen de tumorcel nog kunnen bereiken. 

De medicijnen bij hormonale therapie worden als tabletten, met een neusspray of per injectie gegeven. Hoe lang u medicijnen moet gebruiken, verschilt per persoon. Meestal duurt een behandeling 5 jaar. Vrouwen met een hoog risico moeten de medicijnen vaak langer dan 5 jaar nemen. Soms 7 jaar, 10 jaar of misschien wel levenslang. Dit beleid is voortdurend in ontwikkeling. 

Een anti-hormonale behandeling heeft tijd nodig om in te werken. Daarom kan een arts pas na een periode van enkele weken tot 3 à 4 maanden vaststellen of de behandeling aanslaat.

Hormoonproductie blokkeren

Voor de overgang wordt het meeste oestrogeen aangemaakt in de eierstokken. De hormoonproductie kan geblokkeerd worden door de eierstokken te verwijderen of te bestralen, of deze stil te leggen met medicijnen. Dit laatste is het eenvoudigst en het minst ingrijpend. Bij vrouwen na de overgang moet de productie van het hormoon op andere plekken in het lichaam worden stilgelegd, namelijk in het vetweefsel, waardoor de bijnierschors geproduceerde androgenen worden omgezet in oestrogeen.

Voor de overgang: eierstokken definitief uitschakelen

Onder hormonale therapie wordt meestal een behandeling met medicijnen verstaan. Maar het via een kijkoperatie verwijderen of met bestraling definitief uitschakelen van de eierstokken is een belangrijke, zeer effectieve optie voor vooral jonge vrouwen met hormoongevoelige borstkanker of, preventief toegepast, voor jonge vrouwen met een hoog (erfelijk) risico op het ontstaan van borstkanker of op terugkeer van borstkanker. De behandeling is onomkeerbaar.

Voor de overgang: eierstokken tijdelijk uitschakelen

Voor de overgang produceren de eierstokken grote hoeveelheden geslachtshormonen onder invloed van specifieke signaalstoffen uit de hersenen. Met name de hypofyse, een kleine klier in de hersenen, speelt hierin een cruciale rol. De hypofyse wordt gestimuleerd door het hormoon LHRH (ook GnRH genoemd) om de hormonen FSH en LH uit te scheiden. Het zijn deze hormonen die op hun beurt de eierstokken stimuleren om oestrogeen en progesteron te maken.

Een groep medicijnen, LHRH- of GnRH-agonisten genoemd, verstoort deze keten door de plaats in te nemen van LHRH, het hersenhormoon waarop ze erg lijken. Hierdoor zal na verloop van tijd nauwelijks nog oestrogeen worden aangemaakt. Voorbeelden zijn busereline (merknaam Suprefact®), leuproreline (Lucrin®) en gosereline (Zoladex®).

Na de overgang: hormoonaanmaak in vetweefsel remmen

Na de overgang  vindt de meeste oestrogeenproductie plaats in vetweefsel, waar door de bijnierschors geproduceerde androgenen worden omgezet in oestrogeen. Het enzym dat verantwoordelijk is voor deze omzetting heet aromatase. Aromataseremmers blokkeren dit enzym, en voorkomen zo de vorming van oestrogeen.

Voorbeelden van aromataseremmers zijn anastrozol (merknaam Arimidex®), letrozol (Femara®) en exemestaan (Aromasin®).

Voor en na de overgang: hormoonwerking blokkeren

Een tweede optie is het gebruik van nephormonen (chemische hormonen). Deze blokkeren de oestrogeenreceptor (receptor = ontvanger) van een tumorcel waardoor de cel geen échte hormonen meer binnenlaat of ontvangt. Zo’n blokkerend middel heet een anti-oestrogeen of receptorblokker. De kankercel krijgt geen echt hormoon meer en daarmee ook geen seintje tot groeien of vermeerderen. Voorbeelden van nephormonen zijn tamoxifen en fulvestrant (merknaam Faslodex®).

Soorten hormonale therapieën

Medicijnen die de hormoonproductie remmen

Er zijn 2 vormen: medicijnen die de werking van de eierstokken stilleggen door in te werken op de hypofyse (toepassing voor de overgang), en medicijnen die oestrogeenproductie in vetweefsel remmen door in te werken op het enzym aromatase (toepassing na de overgang).

Gosereline en andere LHRH-agonisten

Gosereline en andere LHRH-agonisten

Gosereline (merknaam Zoladex®) is een middel dat de aanmaak van bepaalde hersenhormonen ontregelt, waardoor de eierstokken niet meer gestimuleerd worden tot de productie van oestrogenen. Andere, vergelijkbare middelen zijn busereline (Suprefact®), leuproreline (onder andere Lucrin®) en triptoreline (Decapeptyl®). Deze medicijnen zijn voor vrouwen vóór de overgang, Ze worden (neo-)adjuvant (aanvullend) toegepast en bij uitzaaiingen. De toediening is meestal per injectie (in de buikwand) 1 keer per 4 weken. Tegenwoordig kan een vrouw ook eens per 2 of 3 maanden injecteren.

Aromataseremmers

Aromataseremmers

Een aromataseremmer legt de werking van het enzym aromatase stil. Aromatase speelt een rol bij de aanmaak van oestrogenen bij vrouwen na de overgang. Een aromataseremmer moet eenmaal per dag als tablet worden ingenomen. Het middel wordt over het algemeen goed verdragen. Ook vrouwen met uitzaaiingen kunnen aromataseremmers krijgen. Aromataseremmers zijn zinloos als de eierstokfunctie nog intact is en worden dus niet gegeven aan vrouwen vóór de overgang.

Aromataseremmers worden tegenwoordig vaak als eerste hormoontherapie gegeven, vanwege de effectiviteit en de betrekkelijk milde bijwerkingen. Vaak wordt na 2 tot 3 jaar tamoxifen overgeschakeld op aromataseremmers, die dan nog gegeven worden tot een totaal van 5 jaar hormoontherapie. Deze combinatie blijkt effectiever dan 5 jaar alleen tamoxifen. Soms worden aromataseremmers ook na 5 jaar nog ingenomen om het risico op terugkerende kanker te verkleinen.

Voorbeelden van aromataseremmers zijn:
  • anastrozol (merknaam Arimidex®)
  • letrozol (Femara®)

Er is ook een aromataseremmer die het enzym aromatase definitief uitschakelt: 
  • exemestaan (Aromasin®). Dit medicijn bindt zich op een specifieke manier aan de aromatase, waardoor er absoluut geen oestrogenen meer worden aangemaakt. Om die reden wordt het ook wel een inactivator genoemd. Dit proces is onomkeerbaar.

Wanneer hormoonpositieve kankercellen resistent zijn geworden voor aromataseremmers, kan het middel everolimus (Afinitor®) worden gegeven.

Medicijnen die de oestrogeenwerking remmen (anti-oestrogenen)

Het gaat hierbij om medicijnen die niet de oestrogeenproductie zelf onderdrukken maar voorkomen dat aanwezige oestrogenen de tumorcellen bereiken. Dit kan ofwel door de oestrogeenreceptoren te vernietigen (zoals Fulvestrant®), ofwel door zich aan die receptoren te binden zodat oestrogenen dat niet meer kunnen doen (zoals Tamoxifen).

Tamoxifen

Tamoxifen is al jarenlang een gangbaar middel bij hormoontherapie. In sommige andere landen wordt het preventief gebruikt door vrouwen met een verhoogd risico op borstkanker.

Tamoxifen is een anti-oestrogeen of ‘receptor-blocker’. Het is niet gericht op het onderdrukken van de hormoonproductie, maar bezet de oestrogeenreceptoren en voorkomt zo dat oestrogenen de tumorcellen bereiken. Tamoxifen wordt zowel vóór als ná de overgang gegeven, als (neo-)adjuvante (aanvullende) behandeling en bij uitzaaiingen. Tamoxifen is alleen effectief bij hormoonpositieve tumoren. Tamoxifen wordt ook palliatief gebruikt omdat het de groei van uitzaaiingen vertraagt.

Omdat Tamoxifen de oestrogeenproductie niet onderdrukt, kunt u nog steeds zwanger worden. Vrouwen vóór de overgang moeten daarom anticonceptiemiddelen blijven gebruiken. Omdat de pil niet is toegestaan, kunnen ze condooms of - in overleg met de arts - het Mirena®-spiraal gebruiken. Tamoxifen wordt eenmaal per dag ingenomen in tabletvorm. Er kunnen bijwerkingen optreden, maar dat is niet altijd het geval.

Fulvestrant

Fulvestrant (merknaam Faslodex®) werkt op borstkankercellen, maar ook in andere organen, door zich aan de oestrogeenreceptoren te hechten en de vorm van deze receptoren te veranderen, waardoor oestrogenen er niet meer aan kunnen binden. Het wordt alleen gebruikt bij vrouwen na de overgang bij wie de borstkanker is teruggekomen na eerdere behandeling met andere anti-hormonale medicijnen zoals tamoxifen.

Fulvestrant werkt alleen bij hormoongevoelige tumoren. De arts of verpleegkundige geeft het als injectie, vaak in de bilspier. Het doseringsadvies is maandelijks 500 mg (2 injecties) en 14 dagen na de eerste injectie een extra toediening van 500 mg. Faslodex wordt over het algemeen goed verdragen. Er zijn enkele bijwerkingen mogelijk.

Everolimus

Het middel everolimus (merknaam ‘Afinitor’) wordt sinds 1 januari 2013 vergoed voor patiënten met uitgezaaide hormoongevoelige borstkanker. Het middel wordt voornamelijk palliatief ingezet bij postmenopauzale patiënten bij wie aromataseremmers niet goed meer werken. Het kan eraan bijdragen om chemotherapie uit te stellen.

Everolimus is een zogenoemde proteïnekinaseremmer. Het remt selectief (voornamelijk in tumoren) de werking van mTOR, een speciaal soort eiwit (kinase) dat cellen gebruiken om aan de energie te komen die ze nodig hebben om te groeien en te delen. De activiteit van mTOR is in borstkankertumoren verhoogd.

Wanneer welke hormonale therapie?

Welke hormonale behandeling u krijgt, hangt allereerst af van het stadium van de ziekte en of u wel of niet in de overgang bent. Verder speelt een rol of de bijwerkingen goed worden verdragen.

Aan jonge vrouwen raden artsen naast hormonale therapie altijd ook chemotherapie aan. Uit onderzoek blijkt dat chemotherapie plus hormoontherapie effectiever is dan chemotherapie alleen. Voor vrouwen met een hormoongevoelige borstkanker vóór de overgang is uitschakeling van de eierstokfunctie in combinatie met anti-oestrogenen een aanvaardbaar alternatief.

Hormonale therapie is geschikt tot op zeer hoge leeftijd. Soms kan alleen hormonale behandeling volstaan. Dat geldt vooral voor vrouwen die andere ernstige ziektes hebben of hoogbejaard zijn.